共通問診票(再診)

共通問診票(再診)は

 

1Word文書でダウンロードしていただけます。ご記入いただき、Eメールに添付して当院までご送付ください。

共通問診票(再診)リバーサイドメンタルクリニック.docx
Microsoft Word 22.6 KB

2.PDFファイルでもダウンロード可能です。ご記入いただき、Eメールに添付して当院までご送付ください。

共通問診票(再診)リバーサイドメンタルクリニック.pdf
PDFファイル 110.1 KB

3.もし文書がダウンロードができなかったり文字化けしている場合や、携帯電話で送付されたいという場合には、下記の文章をEメールの本文にコピー&ペーストしてご利用ください。質問を手入力しなければならない場合には、質問の番号とご自身の答えのみお書きいただければ大丈夫です。

 

 

この書類(しょるい)診察(しんさつ)の2日前(にちまえ)までにE(いー)メールにてお(おく)りください。

 

名前(なまえ):                

日付(ひづけ):    (ねん)  (がつ)  (にち)

 

前回(ぜんかい)から今回(こんかい)診察(しんさつ)までの(あいだ)のご様子(ようす)についてお(うかが)いいたします。

 

    食欲(しょくよく)変化(へんか)はありましたか?変化(へんか)のあった(かた)はどのような変化(へんか)だったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    睡眠(すいみん)変化(へんか)はありましたか?変化(へんか)のあった(かた)はどのような変化(へんか)だったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    メンタル(めんたる)(めん)変化(へんか)はありましたか?あった(かた)はどのような変化(へんか)だったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    身体(からだ)調子(ちょうし)変化(へんか)はありましたか?変化(へんか)のあった(かた)はどのような変化(へんか)だったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    仕事(しごと)日常(にちじょう)生活(せいかつ)変化(へんか)はありましたか?変化(へんか)のあった(かた)はどのような変化(へんか)だったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    (くすり)をお()みになっている方は、お(くすり)()具合(ぐあい)をご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

 

    (くすり)(あま)りのある(かた)は、どのお(くすり)何錠(なんじょう)(あま)っているかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    (くすり)以外(いがい)()療法(りょうほう)マインドフルネス(まいんどふるねす)睡眠(すいみん)時間(じかん)()やす・運動(うんどう)食事(しょくじ)(など))をお(ため)しいただいている(かた)は、ご自身(じしん)での()()具合(ぐあい)をご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    医師(いし)との(はなし)内容(ないよう)がどのように(やく)()ったかご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    現時点(げんじてん)でご自身(じしん)(かか)えている課題(かだい)治療面(ちりょうめん)だけでなく、日常(にちじょう)生活(せいかつ)全般的(ぜんぱんてき)に)についてご記入(きにゅう)ください。その課題(かだい)(たい)してどのように対処(たいしょ)しようとしていますか?

 

 

 

    その課題(かだい)今後(こんご)見通(みとお)しについてもご記入(きにゅう)ください。

 

 

 

    医師(いし)への質問(しつもん)診察内(しんさつない)(たず)ねたいこと。

 

 

 

 

ありがとうございました。

 

 

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このビデオは、米国NY州にあるOmega Instituteにて行われたワイス先生のワークショップの模様が配信されたものです。ワイス先生が短い講演と集団退行催眠(Group regression)を行っています。