共通問診票(初診)

共通問診票(初診)は

 

1Word文書でダウンロードしていただけます。ご記入いただき、Eメールに添付して当院までご送付ください。

共通問診票(初診)リバーサイドメンタルクリニック.docx
Microsoft Word 36.2 KB

2.PDFファイルでもダウンロード可能です。ご記入いただき、Eメールに添付して当院までご送付ください。

共通問診票(初診)リバーサイドメンタルクリニック.pdf
PDFファイル 269.5 KB

3.もし文書がダウンロードができなかったり文字化けしている場合や、携帯電話で送付されたいという場合には、下記の文章をEメールの本文にコピー&ペーストしてご利用ください。

 

 

共通問診票(初診)

 

ご記入にあたって:

 

この問診票は当院をご受診される方全員にお書きいただくものです。

 

治療の効果を高めるため、記入にあたってはなるべくお時間をとっていただき、できるだけ詳しくお書きいただくことをお勧めいたします。お書きいただくことで、あなた様がこれまでの人生を振り返り整理することができるため、今世の問題を整理したり、今世と前世との関連を見つけやすくなります。

 

本書は予約日の2日前までにEメールでお送りください。Word文書またはPDF文書の形でお送りいただくか、Eメールの本文にウェブサイトから質問内容をコピー&ペーストしてから、ご自身の答えを直接打ち込んでください。Eメールをお使いでない方の場合、FAXでご送付いただくか当院までご郵送ください。

 

郵送の送り先:

135-0031
東京都江東区佐賀1-1-9-807 リバーサイドメンタルクリニック行。

 

FAX番号については個別にお問い合わせください。

 

お書きいただいた内容について、守秘義務は厳守いたします。

 

 

 

記入の日付(西暦・和暦)  年(平成  年)  月  日

 

【お名前】

【ふりがな】

【生年月日(西暦・和暦)】   年(昭和・平成  年)  月  日

【年齢】

【住所】〒

【電話番号】

Eメールアドレス・パソコン】

Eメールアドレス・パソコン(確認用)】

Eメールアドレス・携帯】

Eメールアドレス・携帯(確認用)】

 

【ご相談の内容に○をつけてください(複数可)】

 

家族関係・パートナーとの関係・愛する人を失った・今世の人生の意味や目的・病気の治療・仕事上の悩み・その他(    )

 

【ご相談の内容を具体的にお書きください】(特に書く分量に制限はありませんので、ご自身の必要に合わせてお書きください)

 

 

お身体の情報

 

身長:cm

体重:kg

 

治療中のご病気

 

【現在ご治療中のご病気はありますか?どちらかに○をつけてください】

はい・いいえ

 

(内容を具体的にお知らせください。足りなければ追記してください。)

 

病名(     )

いつから(   年   月)

治療を受けている医療機関(    )

 

病名(     )

いつから(   年   月)

治療を受けている医療機関(    )

 

病名(     )

いつから(   年   月)

治療を受けている医療機関(    )

 

病名(     )

いつから(   年   月)

治療を受けている医療機関(    )

 

 

【これまで大きなご病気をされたことはありますか?どちらかに○をつけてください】はい・いいえ

 

(内容を具体的にお知らせください)

 

病名(     )

病気の期間(   年   月  ~   年   月)

治療を受けていた医療機関(    )

 

病名(     )

病気の期間(   年   月  ~    年   月)

治療を受けていた医療機関(    )

 

病名(     )

病気の期間(   年   月  ~    年   月)

治療を受けていた医療機関(    )

 

病名(     )

病気の期間(   年   月  ~    年   月)

治療を受けていた医療機関(    )

 

【統合失調症と言われたことはありますか?】はい・いいえ

 

 

【躁うつ病(双極性感情障害)と言われたことはありますか?】はい・いいえ

 

 

【人格障害と言われたことはありますか?】はい・いいえ

 

 

【てんかんと言われたことはありますか?】はい・いいえ

 

 

【現在飲んでいるお薬(漢方薬を含む)はありますか?】はい・いいえ

(内容を具体的にお知らせください)

 

 

【現在飲んでいるサプリメントはありますか?】はい・いいえ

(内容を具体的にお知らせください)

 

 

【薬のアレルギー】あり・なし

あり と答えた方:薬の名前をお書きください。(    )

 

 

【食べ物のアレルギー】あり・なし

あり と答えた方:食べ物の名前をお書きください。(    )

 

 

【その他のアレルギー(花粉・金属他)】あり・なし

あり と答えた方:アレルギー物質の名前をお書きください。(    )

 

 

【タバコ】一日   本   年間(吸い始めた時期   才から)

 

【日頃アルコールはお飲みになりますか?】はい・いいえ

(はいと答えた方は以下に詳細をお書きください)

 

アルコールの種類(    )(例:ビール・ワイン・ウイスキー等)

飲む頻度:週・月(あてはまるものに○をつけてください)に(   )日

一日当たりの量(    )ml

 

【運動をしていますか?】日常的に行っている・時々・なし
(日常的に行っている・時々と答えた方:内容と頻度をお書きください。

例:ウォーキングを一日30分、この半年間行っている。

 

 

【マインドフルネス、瞑想ヨガ、太極拳、気功、呼吸法などをしたことはありますか?】はい・いいえ

(はいと答えた方は以下に詳細をお書きください)

 

 

 

【食事はどのようにとっていますか?】

1.1日(   )食 

2.食事は 規則的・不規則(あてはまるものに○をつけてください)

3.食事は 外食が多い・自分で自炊している・家族が作っている(あてはま

るものに○をつけてください)

 

 

生活歴

出生地(  県    市) 海外の方は(    国    州)

 

幼少期に育った場所(  県    市)海外の方は(    国    州)

幼少期に育った場所(  県    市)海外の方は(    国    州)

(親の転勤などで複数個所ある場合には、追加でお書きください)。

 

【教育】

最終学歴(         学校)西暦  年  月卒業・中退

 

【在学中に、いじめを受けたなどのつらい経験はありますか?】はい・いいえ

いつ頃でしょうか(      )(例:中学校2年生の頃)

どれくらいの期間でしょうか(    年    月 ~   年   月)

 

【上記の経験のつらさはどのくらいでしたでしょうか。以下から一つ選んでください。】

 

1.あまり問題にならなかった

2.ややつらい

3.非常につらい

 

【学校に行けなかった期間はありましたか?】はい・いいえ

(      学校の   年生から   年生の時)

(      学校の   年生から   年生の時)

 

理由をお書きください (例:いじめ。友達ができなくて悩んだため)

 

 

【職歴】

  年   月 -   年   月  内容(      )

  年   月 -   年   月  内容(      )

  年   月 -   年   月  内容(      )

  年   月 -   年   月  内容(      )

 

 

【卒業後、お仕事をしていない期間はありますか?】

  年   月 -   年   月 内容(    )

  年   月 -   年   月 内容(    )

  年   月 -   年   月 内容(    )

 (内容の例:療養のため実家で過ごした。退職し、自宅で過ごした、など)

 

 

【結婚の有無】あてはまるものに〇をつけてください。

1.未婚(まだ一度も結婚したことがない方)

2.近々、結婚のご予定がある(   年   月予定)

3.結婚(  年  月 -  年  月)

再婚(  年  月 -  年  月)

再々婚(  年  月 -  年  月)

4.離婚後結婚していない(離婚:   年   月)

 

 

 

家族(パートナーとの関係含む)・友人関係について

 

【両親・祖父母の職業】以下は例です。ご自身のご家庭に合せて書き変えてください。

 

1.両親の職業 父(     ) 母(    )

 

(再婚などの場合には)

両親の職業 義父(     ) 義母(    )

 

2.祖父母の職業 

父方: 祖父(     ) 祖母(     )

母方: 祖父(     ) 祖母(     )

 

  (再婚などの場合には)

  義母(父)の父方: 祖父(     ) 祖母(     )

義母(父)の母方: 祖父(     ) 祖母(     )

 

【家族構成】以下は例です。ご自身のご家庭に合せて書き変えてください。

 

1.生まれ育った家庭

 

父(  )才

母(  )才

兄弟姉妹 (   )才

兄弟姉妹 (   )才

 

2.結婚などで自分が中心になって作った関係

 

夫(妻、パートナー)(    )才。

長男・長女(   )才

次男・次女(   )才

 

 

 

【ご自身の家系にメンタルクリニックに通院中、または通院していた方はおいででしょうか?】あり・なし

 

あり、と答えた方

続柄(     ) 病名(     )

続柄(     ) 病名(     )



 

 

【子供の頃、家庭内に以下の問題はありましたか?】

両親の間の暴力(DV)・暴言、親からの暴力・暴言、アルコールの問題

 

 

【子供の頃の親子関係は】
1.概ね良好
2.少し問題あり
3.かなり問題あり
4.非常に問題あり

 

(具体的に内容をお書きください)

 

 

 

【子供の頃の親子関係は現在、修復可能ですか?】

1.はい
2.おそらく可能だが、不安がある
3.やや難しい(見込みはあまり高くないが修復を試みることはできる)
4.かなり難しい(見込みはほとんどなし)
 

(具体的に理由をお書きください)

 

 

 


【夫婦間(パートナー間)の関係は】

 

1.概ね良好
2.少し問題あり
3.かなり問題あり
4.非常に問題あり

 

 

【上記の問いで 問題がある、と答えた方へ。夫婦間(パートナー間)の関係は現在、修復可能ですか?】

 

1.はい
2.おそらく可能だが、不安がある
3.やや難しい(見込みはあまり高くないが修復を試みることはできる)
4.かなり難しい(見込みはほとんどなし)
 

(具体的に理由をお書きください)

 

 

【友人関係について】

 

概ね良好
少し問題あり
かなり問題あり
非常に問題あり

 

(具体的に理由をお書きください)

 

 

スピリチュアルな経験と信仰について

 

【夢でよく見る風景はありますか?】はい・いいえ

(内容をお書きください)

 

 

 

【デジャブ(初めて会う人や、初めて行ったり見たりする場所に対して昔からよく知っている感じがすること。)の経験はありますか?】はい・いいえ

 

(内容をお書きください)

 

 

 

 

【スピリチュアルなことにご関心はありますか?】はい・いいえ

(具体的にどんなことに関心がありますか?)

 

 

 

 

 

【「スピリチュアル」と言われることをどのくらい試したことがありますか?】

例:○○という本を読んだことがある。スピリチュアルヒーリングを受けたことがある。レイキやリーディングを受けたことがある、など。

 

 

 

 

【個人的に信仰している宗教はありますか?】あり・なし

宗教(宗教名:         )

 

 

 

 

 

前世療法について

 

【これまでに前世療法を受けたことはありますか?】はい・いいえ

(はい、と答えた方)

いつ(     )
どこで(     )

回数(     回)

どのような経験をされましたか?あてはまるものに〇をつけ、具体的に内容をお書きください。

 

1.           前世を見た

(どのような前世でしたか?    )

 

2.           前世は見なかったが、他の経験をした

(どのような前世でしたか?    )

 

3.           何も見えなかった

 

4.           その他(   )

 

 

【これまでに前世療法以外の催眠療法を受けたことはありますか?】

はい・いいえ
 

(どのような内容でしたか?)

 

 

 

 

 

 

 

 

ありがとうございました。

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このビデオは、米国NY州にあるOmega Instituteにて行われたワイス先生のワークショップの模様が配信されたものです。ワイス先生が短い講演と集団退行催眠(Group regression)を行っています。